Fator Seguradora
PARCEIROAlfaiate do Seguro Consultoria

Questionário de Avaliação de Risco Profissional

Instituição Hospitalar/Odontológica

Este questionário tem por finalidade a avaliação do risco a ser subscrito pela seguradora. As informações aqui prestadas integrarão a proposta/cotação de seguro, conforme previsto na Lei nº 15.040/2024, sendo obrigatória a sua veracidade e completude. Todos os campos devem ser preenchidos, campos não preenchidos ou deixados em branco serão considerados como “zero” e/ou “não aplicáveis.

Declaração final

Declaração do Proponente / Corretor nomeado

Declaro que informei neste questionário tudo que sei ou deveria saber a respeito do interesse e do risco a ser garantido, tendo fornecido todas as informações necessárias à aceitação da proposta e à fixação da taxa para cálculo do valor do prêmio.

Estou ciente de que devo comunicar formalmente a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesse questionário, ocorridas antes ou após início da vigência do seguro.

Declaro, ainda, que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras, atualizadas e completas, estando ciente de que o descumprimento do dever de informar, seja ele doloso ou culposo, poderá implicar a perda total ou parcial da importância segurada, nos termos da Lei nº 15.040/2024.

Declaro, por fim, que possuo poderes legais de representação para assinar este questionário.

Assine com o dedo, mouse, trackpad ou caneta digital

O envio será liberado após a assinatura.